Avaliação da suscetibilidade in vitro de Fonsecaea spp a diferentes antifúngicos e análise das concentrações plasmáticas de itraconazol e hidroxiitraconazol em pacientes com cromoblastomicose na região amazônica

Cromoblastomicose (CBM) é uma micose por implantação fúngica na pele, de evolução crônica, causada pela inoculação traumática de fungos dematiáceos. O Estado do Pará é uma das principais áreas endêmicas, sendo F. pedrosoi o principal agente etiológico. A baixa taxa de cura é reflexo da falta de um esquema terapêutico padronizado e da escassez de dados relacionados a suscetibilidade de fungos negros aos fármacos disponíveis para o tratamento. O principal objetivo deste trabalho foi avaliar a suscetibilidade in vitro de isolados clínicos de Fonsecaea spp. frente a nove antifúngicos, correlacionando as Concentrações Inibitórias Mínimas (CIM) do itraconazol (ITZ) com a evolução clínica e os tipos de lesões, além de quantificar os níveis plasmáticos de ITZ e Hidroxi-ITZ (ITZOH) em pacientes atendidos na Unidade de Referência Especializada em Dermatologia Sanitária do Estado do Pará Dr. Marcello Candia. Os 38 isolados clínicos de Fonsecaea foram avaliados em relação ao ITZ, cetoconazol (CTZ), posaconazol (PCZ), voriconazol (VCZ), fluconazol (FCZ), anfotericina B (ANF B), caspofungina (CAS), terbinafina (TBF) e 5-fluorocitosina (5-FLU), de acordo com as recomendações do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, documento M38-A2). A CIM para cada fármaco utilizado foi obtida após 5 dias de incubação a 30°C, e dentre os fármacos testados, o PCZ foi o mais efetivo (CIM 0.28 μg/ml, CFM 4.35 μg/ml) podendo ser uma alternativa terapêutica em isolados não sensíveis ao ITZ. Os resultados da correlação entre a CIM do ITZ e a evolução clínica demonstraram que os pacientes com piora tiveram um valor médio ± erro padrão da média (0.90 ± 0.10 μg/ml) superior aos sem melhora (0.45 ± 0.05 μg/ml) com melhora (0.59 ± 0.05 μg/ml) e cura (0.45 ± 0.05 μg/ml), com diferença significativa (p < 0.05) entre os grupos. Não houve correlação entre o CIM do ITZ e os tipos de lesões dos pacientes. Observamos uma grande variabilidade interindividual entre os níveis plasmáticos de ITZ e ITZOH, sendo importante destacar que o ITZOH estava até 3 vezes mais elevado no plasma dos pacientes (p < 0.001), o que pode contribuir para atividade antifúngica do tratamento e sugere uma importante contribuição deste metabólito na terapia. Por fim, avaliamos três pacientes que foram submetidos a altas doses de ITZ, 600 mg/dia, com aumento significativo dos níveis plasmáticos de ITZOH (p=0.0148) e uma concentração >1000 ng/ml na somatória ITZ+ITZOH, considerada satisfatória para a maioria das infecções fúngicas, além de apresentarem melhora do quadro clínico. Em resumo, nossos dados 1) confirmam F. pedrosoi como o principal agente etiológico da CBM no Pará; 2) não evidenciam correlação entre as lesões, as espécies e a sensibilidade ao ITZ; 3) demonstram que ITZ, VCZ e PCZ foram os fármacos com menor CIM, sendo que o PCZ apresentou a menor CFM; 4) correlacionam o metabólito ITZOH com a evolução clínica dos pacientes e; 5) indicam que o uso de altas doses de até 600 mg/dia de ITZ podem ser usadas em pacientes que não respondem a doses terapêuticas menores.